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訪談內容：職工基本醫(yī)療保險“門診共濟”保障機制

訪談時間：2022年9月7日

訪談地點：劍河縣醫(yī)保局

訪談對象：劍河縣醫(yī)保局局長楊昌炎

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主持人：

根據(jù)《黔東南州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》,現(xiàn)建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制有什么意義？

楊昌炎：

我縣職工醫(yī)療保險是由州統(tǒng)籌，實行的全州統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢特病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用。建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，目的是強化互助共濟，盤活個人賬戶基金，實現(xiàn)個人賬戶由“積累式保障模式”向“共濟式保障模式”轉變，有助于提高基金使用效率，滿足參保職工普通門診保障需求。

主持人：

請問什么是“門診共濟”?

楊昌炎：

“門診共濟”有兩重含義：一是統(tǒng)籌共濟。現(xiàn)在實施的“門診共濟”最重要的改變就是發(fā)揮統(tǒng)籌基金的共濟作用,對參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內的普通門診費用進行報銷。二是賬戶共濟。實施“門診共濟”后,參保職工個人賬戶可以由配偶、子女、父母共濟使用。為進一步發(fā)揮職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌共濟功能，切實減輕職工醫(yī)保參保人員門診醫(yī)療費用負擔，我州出臺了《黔東南州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》。

主持人：

“門診共濟”的實施 ,參保職工待遇有哪些主要變化?

楊昌炎：

一是普通門診納入醫(yī)保報銷。參保人員普通門診費用納入醫(yī)保報銷，實現(xiàn)門診就醫(yī)基本醫(yī)保報銷和個人賬戶支付雙重保障。在每人每年150元的起付標準以上，每年2000元最高支付限額范圍內，職工在一級及以下定點醫(yī)療機構（包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室等）報銷比例70%；二級定點醫(yī)療機構報銷比例60%；三級定點醫(yī)療機構報銷比例50%。退休人員報銷比例在在職職工報銷比例基礎上提高5%。

二是擴大個人賬戶支付范圍。個人賬戶可以家庭共濟使用,參保人員的配偶、父母、子女間個人賬戶可共濟使用。并明確逐步開展個人賬戶用于配偶、父母、子女在省內及省外參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,以及與基本醫(yī)保緊密銜接的普惠性短期商業(yè)健康保險等的個人繳費。

三是改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，標準為本人參保繳費基數(shù)的2%；單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員從2023年9月1日起，劃入個人賬戶額度調整為每人每年1200元。調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立普通門診統(tǒng)籌保障機制,提高參保人員門診待遇。

主持人：

那么，個人賬戶不能用于哪些方面?

楊昌炎：

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

主持人：

普通門診報銷和個人賬戶家庭共濟什么時候開始實施？

楊昌炎：

根據(jù)《黔東南州人民政府辦公室關于印發(fā)黔東南州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》(黔東南府辦發(fā)〔2022〕11號)要求，我縣和全州里同步，于2022年9月1日啟動實施職工門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷以及個人賬戶實現(xiàn)家庭共濟使用。