pr官网,PR社极品大胸麻酥酥哟流白浆|psns最新视频_p站

一、基礎(chǔ)篇

1.什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度體系中的重要組成部分，是指用人單位、個(gè)人、集體組織和政府按照國(guó)家規(guī)定繳納(籌集)資金，形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金，在參保人患病就醫(yī)診療時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，從而化解和減少參保人因患病引起的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)保障制度。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些類型？

答：分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有什么區(qū)別？

答：一是面對(duì)人群不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個(gè)體經(jīng)濟(jì)的在職職工和退休人員。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保面向的是除參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。二是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及籌資渠道不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受政府補(bǔ)助。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金是由參保人員個(gè)人繳費(fèi)和各級(jí)政府補(bǔ)助組成。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。三是繳費(fèi)時(shí)限不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限的，退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)最低繳費(fèi)年限，實(shí)行一年一繳，當(dāng)年繳納當(dāng)年享受。

4.什么是醫(yī)保“三目錄”？醫(yī)保可以報(bào)銷“三目錄”中哪些費(fèi)用？

答：醫(yī)保“三目錄”是：醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。“三目錄”中又分甲、乙、丙三類項(xiàng)目，其中甲類項(xiàng)目按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)支付，乙類項(xiàng)目先由參保人自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。丙類項(xiàng)目醫(yī)保不能報(bào)銷，參保病人使用丙類項(xiàng)目需個(gè)人自費(fèi)。

5.什么是“兩定”機(jī)構(gòu)？定點(diǎn)醫(yī)院的級(jí)別與報(bào)銷有什么關(guān)系？

答：“兩定”機(jī)構(gòu)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的統(tǒng)稱，是與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院、藥店。對(duì)參保人來(lái)說(shuō)，只有在“兩定”機(jī)構(gòu)里看病、買藥，才能獲得醫(yī)保報(bào)銷。

定點(diǎn)醫(yī)院分為一、二、三級(jí)。就目前我州公立醫(yī)院而言，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）大多數(shù)是一級(jí)，縣（市）人民醫(yī)院和中醫(yī)院為二級(jí)，州級(jí)及以上醫(yī)院為三級(jí)。醫(yī)院級(jí)別不同，享受的報(bào)銷比例也不一樣。定點(diǎn)醫(yī)院的級(jí)別高低與報(bào)銷比率成反比，級(jí)別越高報(bào)銷比例越低，級(jí)別越低報(bào)銷比例越高。

6．什么是“起付線”和“封頂線”，醫(yī)院級(jí)別不同起付線會(huì)有不同嗎？

答：“起付線”即老百姓通常說(shuō)的“門檻費(fèi)”。是醫(yī)保報(bào)銷的起點(diǎn)。低于“起付線”的費(fèi)用由患者自己承擔(dān)，超過“起付線”以上費(fèi)用才可根據(jù)相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷政策、報(bào)銷比例報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院級(jí)別不同收取“門檻費(fèi)”的標(biāo)準(zhǔn)不同，級(jí)別越高收取的“門檻費(fèi)”越多。制定這樣一個(gè)“門檻”，其目的是為了引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，防止一些小病患者隨意住院，減少“小病大治”情況的出現(xiàn)。“封頂線”是指醫(yī)保基金最高支付限額，即參保人員一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)可以從醫(yī)保基金中獲得的最高報(bào)銷金額。

7.如何計(jì)算基本醫(yī)保報(bào)銷金額？

答：基本醫(yī)保報(bào)銷金額=【（甲類項(xiàng)目費(fèi)用?+?乙類項(xiàng)目合規(guī)費(fèi)用?+?其他符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用）?—?起付線】＊?報(bào)銷比例

8.哪些情況下醫(yī)保不能報(bào)銷？

答：以下情形醫(yī)保不能報(bào)銷：

（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

（4）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；

（5）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)和健康體檢發(fā)生的費(fèi)用；??

（6）國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

9. 參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)可以報(bào)銷嗎？

答：不可以。

10.州醫(yī)療保障局的工作職責(zé)是什么？

答：州醫(yī)療保障局的主要工作職責(zé)：貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障法律法規(guī)，擬訂醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的相關(guān)政策并組織實(shí)施。組織制定并實(shí)施醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，建立健全醫(yī)療保障基金安全防控機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療保障基金支付方式改革。組織制定醫(yī)療保障籌資和待遇政策，完善動(dòng)態(tài)調(diào)整平衡機(jī)制，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，建立健全與籌資水平相適應(yīng)的待遇調(diào)整機(jī)制；組織擬訂并實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度改革方案。組織實(shí)施藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)等政策，建立價(jià)格信息監(jiān)測(cè)和信息發(fā)布制度；組織實(shí)施藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)、配送及結(jié)算管理辦法，推進(jìn)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)；完善醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。擬訂定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議、支付管理等管理辦法和措施。組織推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。組織開展藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療技術(shù)的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)。制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議和支付管理辦法并組織實(shí)施，建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息披露制度，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。負(fù)責(zé)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理、公共服務(wù)體系和信息化建設(shè)。組織實(shí)施異地就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算。建立健全醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度。制定州本級(jí)離休人員醫(yī)療保障待遇相關(guān)政策并監(jiān)督實(shí)施。結(jié)合部門職責(zé)，做好軍民融合、扶貧開發(fā)等相關(guān)工作。完成州委、州政府和省醫(yī)療保障局交辦的其他任務(wù)等。

11.州醫(yī)療保障事務(wù)中心的工作職責(zé)是什么？

答：州醫(yī)療保障事務(wù)中心主要工作職責(zé)是：負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金歸集、支付、稽核和經(jīng)辦信息服務(wù)工作。負(fù)責(zé)州本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)參保登記及醫(yī)療保障待遇發(fā)放的經(jīng)辦服務(wù)工作。承辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)、省內(nèi)州外、省級(jí)、跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用“代審代付”服務(wù)工作。為大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展大病保險(xiǎn)相關(guān)工作提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和咨詢服務(wù)。負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理履約情況監(jiān)測(cè)和信息咨詢服務(wù)工作。承擔(dān)編制醫(yī)療保障基金的預(yù)算和決算、醫(yī)療保障基金日常監(jiān)測(cè)和運(yùn)行分析、醫(yī)藥價(jià)格信息監(jiān)測(cè)和分析等服務(wù)保障工作。負(fù)責(zé)全州醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)、醫(yī)療保障政策的宣傳和培訓(xùn)等信息技術(shù)服務(wù)工作。為醫(yī)療保障相關(guān)工作提供政策咨詢和業(yè)務(wù)指導(dǎo)等。

12.基金監(jiān)管方式有哪些？

答：當(dāng)前，我州醫(yī)保基金監(jiān)管方式主要有以下幾種：

（1）病案抽查。指對(duì)患者住院病歷的診療、用藥、收費(fèi)的合理性進(jìn)行審查。

（2）日常監(jiān)管。指通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務(wù)行為等進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（3）專項(xiàng)檢查。指集中對(duì)某一類或幾類醫(yī)保方面的問題進(jìn)行全面、重點(diǎn)的監(jiān)督檢查活動(dòng)，通常用于特定時(shí)期或針對(duì)某類較突出的問題開展監(jiān)督檢查。如針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)開展專項(xiàng)檢查等。

（4）飛行檢查。指對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員、參保人員等單位和個(gè)人涉及醫(yī)療保障基金使用行為開展的不預(yù)先告知的監(jiān)督檢查。

（5）重點(diǎn)檢查。與專項(xiàng)檢查類似，突出某個(gè)主題、某個(gè)階段、某個(gè)行為等的檢查。通過邀請(qǐng)相關(guān)醫(yī)保、醫(yī)學(xué)、法律、會(huì)計(jì)等領(lǐng)域具備一定資質(zhì)（通常指副高以上職稱，具備一定權(quán)威性）的專家對(duì)某項(xiàng)醫(yī)療保障服務(wù)行為進(jìn)行的評(píng)議、審核等。

（6）智能審核。指通過審核規(guī)則對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行“事前、事中、事后”動(dòng)態(tài)監(jiān)控，從源頭上規(guī)范醫(yī)療行為和合理收費(fèi)，杜絕不合理的診療、用藥、收費(fèi)等違規(guī)行為發(fā)生。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)篇

1.如何參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)：一是有工作單位的由用人單位統(tǒng)一辦理；二是沒有工作單位的以靈活就業(yè)人員身份參保，需帶上有效身份證件復(fù)印件，到戶口所在地或長(zhǎng)駐地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些險(xiǎn)種？

答：目前我州城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助；其中：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工同步參加生育保險(xiǎn)，不需單獨(dú)繳費(fèi)。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位均可選擇參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)是怎么確定的？

答：每年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)是以統(tǒng)籌區(qū)上年度在崗職工月平均工資進(jìn)行確定。新參保人員以參保上月的工資總額為繳費(fèi)基數(shù);靈活就業(yè)人員，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以上年12月份工資總額為繳費(fèi)基數(shù)；當(dāng)職工工資總額低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資60%的，以60%為繳費(fèi)基數(shù)，高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資300%的，以300%為繳費(fèi)基數(shù)。

4.如果單位不給職工繳納醫(yī)保，職工該如何維護(hù)自己的權(quán)益？

答：可以依法申請(qǐng)調(diào)解、仲裁，提起訴訟，也可以要求醫(yī)療保障行政部門依法處理。

5.單位給職工繳納醫(yī)保，能否只要單位出錢、職工個(gè)人不出錢？

答：不行。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由單位部分和個(gè)人部分組成，單位按照繳費(fèi)基數(shù)繳納7%，個(gè)人按照繳費(fèi)基數(shù)繳納2%。個(gè)人繳納部分全部劃入職工個(gè)人賬戶。

6.什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶？每月個(gè)人賬戶劃入比例是多少？

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是醫(yī)保部門為參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員建立的一個(gè)賬戶，用于記錄、儲(chǔ)存?zhèn)€人繳納的醫(yī)保費(fèi)和單位繳費(fèi)中按比例劃入的醫(yī)保費(fèi)。

在職人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)：

退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)：

7.個(gè)人賬戶可以支付哪些費(fèi)用？參保人死亡后個(gè)人賬戶上的錢怎么辦？

答：個(gè)人賬戶可以用于支付下列費(fèi)用：一是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的費(fèi)用；二是在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；三是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用。如參保人死亡，其個(gè)人賬戶中的余額可以繼承使用，即全部返還給參保人的法定繼承人或指定受益人等。辦理手續(xù)需要的資料包括：身份證或戶口簿，死亡證明，銀行帳號(hào)等。參保人員就醫(yī)或購(gòu)藥時(shí)應(yīng)出示社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，住院時(shí)還需提供個(gè)人身份有效證件。

8.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)怎么確定？

所有參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的合規(guī)住院費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：

9.中斷繳費(fèi)后，還能享受醫(yī)保待遇嗎？

答：不能享受醫(yī)保待遇。

10.中斷繳費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限會(huì)清零嗎？累計(jì)繳費(fèi)多少年后才可以享受退休待遇？

答：中斷繳費(fèi)后醫(yī)保繳費(fèi)年限不會(huì)被清零，但斷繳期間不能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。參保人辦理退休手續(xù)時(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限必須累計(jì)不低于下列規(guī)定年限才能享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

11.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)最高可以報(bào)銷多少錢？

答：目前參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工一個(gè)年度最高可以報(bào)銷50萬(wàn)元。其中：基本醫(yī)療保險(xiǎn)8萬(wàn)元、大額醫(yī)療保險(xiǎn)12萬(wàn)元、大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)30萬(wàn)元。

12.什么是城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)是指為解決參保職工因大病、重病產(chǎn)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。

13.城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式、周期和標(biāo)準(zhǔn)怎么確定？

答：我州城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)是按年度繳納。每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)100元，其中單位繳納50元，個(gè)人繳納50元。

14.城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策是怎么確定的？

大額醫(yī)療保險(xiǎn)。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者所發(fā)生的合規(guī)住院費(fèi)用，納入醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)報(bào)銷金額超過8萬(wàn)元以上的部分，納入大額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。在黔東南州內(nèi)住院的患者大額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為95%；在黔東南州外貴州省內(nèi)住院的患者大額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為85%；在貴州省外住院的患者，若辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或備案手續(xù)的，大額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為85%；若未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或備案手續(xù)的，大額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為50%。在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，大額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷最高支付限額為12萬(wàn)元。

15.什么是城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)？

答：城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)是為進(jìn)一步解決參保職工患大病重病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額建立的一個(gè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

16.我州大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷政策是怎么確定的？

答：按每人每年60元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中：參保人個(gè)人帳戶承擔(dān)30元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)30元。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的患者所發(fā)生的合規(guī)住院費(fèi)用，納入醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)加大額醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)報(bào)銷金額超過20萬(wàn)元以上的部分，納入大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷。大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷比例為95%。在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷最高支付限額為30萬(wàn)元。

17.什么是生育保險(xiǎn)？

答：生育保險(xiǎn)是國(guó)家通過立法，對(duì)懷孕和分娩的婦女勞動(dòng)者在暫時(shí)中斷勞動(dòng)期間，由國(guó)家和社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)、生育津貼和產(chǎn)假的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。

18.怎樣參加生育保險(xiǎn)，參保人能享受哪些待遇？

答：只要參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，同步參加生育保險(xiǎn)，不需單獨(dú)繳納生育保險(xiǎn)保費(fèi)。生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療待遇和生育津貼。

19.男性職工是否可以不參加生育保險(xiǎn)？

答：不可以。用人單位有為所有職工參加生育保險(xiǎn)的法定義務(wù)，男性職工也必須參加生育保險(xiǎn)。《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第五十三條規(guī)定“職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)，由用人單位按照國(guó)家規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)”。

20.生育保險(xiǎn)的醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：符合生育政策規(guī)定的分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)、門診放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、產(chǎn)前檢查費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

21.生育津貼待遇享受條件是什么？

答：參加我州生育保險(xiǎn)在職職工生育前連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月且累計(jì)繳費(fèi)滿12個(gè)月以上的，生育后醫(yī)保待遇處于正常狀態(tài)的非國(guó)家機(jī)關(guān)和財(cái)政負(fù)擔(dān)工資的用人單位女職工，可享受生育津貼，但與本人工資不重復(fù)享受，是工資收入的替代。生育津貼發(fā)放給用人單位，不發(fā)放給個(gè)人。

22.生育津貼如何計(jì)發(fā)？

答：按照所在用人單位上年度醫(yī)療保險(xiǎn)月平均繳費(fèi)基數(shù)÷30天×產(chǎn)假天數(shù)。

生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)：

（1）懷孕不滿4個(gè)月流產(chǎn)、引產(chǎn)的享受15天產(chǎn)假生育津貼；

（2）懷孕滿4個(gè)月及以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的享受42天產(chǎn)假生育津貼；

（3）正常和異常分娩的享受158天產(chǎn)假生育津貼；

（4）難產(chǎn)（特指剖宮產(chǎn)）增加15天產(chǎn)假生育津貼；生育多胞胎的每增加一個(gè)嬰兒增加15天產(chǎn)假生育津貼。

23.生育保險(xiǎn)基金不予支付的情形？

答：以下情形生育保險(xiǎn)基金不予支付：

（1）不符合國(guó)家和貴州省人口與計(jì)劃生育法律、法規(guī)、規(guī)章等政策規(guī)定的；

（2）發(fā)生醫(yī)療事故的生育醫(yī)療費(fèi)用；

（3）實(shí)施輔助生殖手術(shù)的費(fèi)用；

（4）新生兒的各項(xiàng)費(fèi)用；

（5）在境外發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用。

24.什么是公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助？

答：公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助是作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，對(duì)參加公務(wù)員實(shí)施的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于補(bǔ)助在基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自付超過一定數(shù)額的部分。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位均可選擇參加。

25.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的資金籌集方式是什么？

答：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位按在職人員繳費(fèi)基數(shù)和退休金之和的4%繳納，個(gè)人不需繳費(fèi)。

26.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的住院補(bǔ)助待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：住院補(bǔ)助待遇標(biāo)準(zhǔn)：

（1）門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。繳納了公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，每月按繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入個(gè)人賬戶。

（2）住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。在統(tǒng)籌基金最高支付20萬(wàn)元內(nèi)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的個(gè)人住院自付費(fèi)用(不包括自費(fèi)費(fèi)用)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金補(bǔ)助70%。

（3）年度個(gè)人住院自付醫(yī)療費(fèi)用再補(bǔ)助。參保人員一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，個(gè)人住院自付總費(fèi)用(不包括自費(fèi)費(fèi)用)退休人員超過3000元、在職人員超過4000元的部分，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金再補(bǔ)助50%。

27.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入門診慢特病管理的病種有哪些？門診慢特病患者的門診報(bào)銷政策怎么確定？

答：目前，納入我州城鎮(zhèn)職工門診慢特病管理的有43個(gè)病種：1型糖尿病；糖尿病（并心、腦、腎、周圍神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜病變）；原發(fā)性高血壓（并心、腦、腎損害）；冠心病（并心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、心臟擴(kuò)大）；肝硬化代償期；肝硬化失代償期；肝豆?fàn)詈俗冃裕话滩〔《靖腥荆换顒?dòng)性肺結(jié)核；塵肺病理性（非工傷）；重癥肌無(wú)力；帕金森病；腦卒中（腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血）無(wú)后遺癥；腦卒中（腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血）后遺癥；阿爾茨海默病；風(fēng)濕性心臟病；擴(kuò)張型心肌病；青光眼；慢性阻塞性肺疾病；重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙、雙相情感障礙、癲癇性精神病、偏執(zhí)性精神障礙）；骨髓增生異常綜合征；耐多藥肺結(jié)核；器官移植術(shù)后抗排異治療；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；再生障礙性貧血；免疫性血小板減少癥；噬血細(xì)胞綜合征；肺間質(zhì)病抗纖維化治療；血友病；強(qiáng)直性脊柱炎；神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤放化療；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；腎病綜合征；癲癇；甲狀腺功能減退；支氣管哮喘；慢性活動(dòng)性肝炎；慢性腎小球腎炎；各種惡性腫瘤；慢性粒細(xì)胞性白血病；慢性腎功能衰竭；未特指的慢性腎病需行血液透析；甲狀腺功能亢進(jìn)。

病種不同，起付線有0元、150元、500元三種情形，報(bào)銷比例有75%、按統(tǒng)籌地區(qū)普通住院報(bào)銷比例和異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)非備案報(bào)銷比例下浮10%三種情形。封頂線最低支付1500元，最高支付50萬(wàn)元。

28.如何申請(qǐng)辦理門診慢特病醫(yī)療證？

答：參保職工所患門診慢特病符合黔東南州門診慢特病辦證標(biāo)準(zhǔn)的，在州域內(nèi)二級(jí)及以上指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、精神類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（重性精神病資格認(rèn)定由二級(jí)以上具備精神病專科資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)）確診的由確診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門診慢特病醫(yī)療證。

參保職工在州外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)確診的，需提交在二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或三級(jí)定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為慢特病的相關(guān)病案資料，作為各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理慢特病門診資格認(rèn)定的依據(jù)，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。

29.門診慢特病需要年審嗎？

答：根據(jù)所辦理門診慢特病病種要求的年審有效時(shí)限進(jìn)行年審，年審時(shí)限分為免于年審、一年、二年、三年、五年，有效期滿后需申請(qǐng)資格年審后才能繼續(xù)享受慢特病待遇。有效期滿未年審的，慢特病門診待遇自然終止；有效期滿且在次年3月31日前仍未進(jìn)行年審的，需按首次辦理?xiàng)l件重新申報(bào)認(rèn)定慢特病門診待遇，年審時(shí)需提供:近三個(gè)月內(nèi)疾病證明書或出院（門診）記錄、《黔東南州基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診醫(yī)療證》、《黔東南州基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診年審表》和有效身份證件或社保卡。

30.門診慢特病如何報(bào)銷?

答：目前，在我州州域內(nèi)，參保職工攜帶醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡以及所取得的慢特病證到全州范圍內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上指定民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、精神類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，凡是符合本人已審批病種的藥品、檢查、治療發(fā)生的門診費(fèi)用，且符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)“三目錄”和貴州省門診慢特病藥品和診療目錄規(guī)范規(guī)定的門診費(fèi)用實(shí)行“一站式”系統(tǒng)直補(bǔ)，不可以發(fā)生現(xiàn)金交易。

州域外，異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員辦理了備案和因病情需要轉(zhuǎn)至州外治療的門診慢特病人備案后，在州域外公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或三級(jí)定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用未能實(shí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算的，由參保人先行現(xiàn)金墊付后于每年的12月10日前回統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行中心手工零星報(bào)銷，按照參保地門診慢特病待遇政策報(bào)銷。

31.什么叫異地就醫(yī)？哪些情形應(yīng)當(dāng)辦理異地就醫(yī)備案？

答：就我州而言，異地就醫(yī)是指在黔東南州參加醫(yī)保的人員在黔東南州外就醫(yī)的行為。具體包括在貴州省內(nèi)黔東南州外就醫(yī)和貴州省外就醫(yī)兩類。從2022年1月1日起，取消住院省內(nèi)異地就醫(yī)備案管理。參保患者在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的住院費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行參保地待遇政策。參保患者在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能直接結(jié)算的，自行墊付醫(yī)療費(fèi)用回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，執(zhí)行參保地支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和參保地待遇政策。

省外住院以下情形應(yīng)當(dāng)辦理異地就醫(yī)備案：

（1）異地安置的退休參保人員；

（2）單位長(zhǎng)期派駐外地工作的參保人員；

（3）在外省市長(zhǎng)期居住或就讀的參保人員；

（4）因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的參保人員；

（5）自行選擇省外就醫(yī)的參保人員。

32.如何辦理省外異地就醫(yī)備案手續(xù)？

答：省外異地就醫(yī)備案手續(xù)：

（1）省外異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員需攜帶有效身份證件，常駐異地工作人員還需攜帶派駐異地工作證明到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案，享受州域內(nèi)職工報(bào)銷政策。

（2）由省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到省外定點(diǎn)醫(yī)院住院的，需由省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院疾病證明，由參保人員或家屬向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的，報(bào)銷待遇按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策享受，不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的按非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策享受。

（3）在省外定點(diǎn)醫(yī)院直接住院的，需在入院后5個(gè)工作日內(nèi)憑入院記錄或疾病證明書向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的，報(bào)銷待遇按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策享受。不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的按非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策享受。

（4）國(guó)家、省有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。

33.職工退休后住院如何進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷？

答：醫(yī)保報(bào)銷：

（1）參保職工辦理了醫(yī)保退休后，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院的享受參保地退休職工的醫(yī)保報(bào)銷比例。

（2）退休職工異地就醫(yī)住院的，如辦理了異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員備案的，享受參保地退休職工的醫(yī)保報(bào)銷比例。

（3）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到州外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的不需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)，直接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證、社保卡辦理住院手續(xù)，按退休職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)保報(bào)銷比例實(shí)行“一站式”結(jié)算。

（4）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需先到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案，備案后憑社保卡到所備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)，享受參保地退休職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的報(bào)銷比例，實(shí)行“一站式”結(jié)算。未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案的，按非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報(bào)銷比例報(bào)銷。

三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)篇

1.什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)兩項(xiàng)制度，整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”。這是一項(xiàng)由政府組織實(shí)施，以個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的方式籌資，為城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障的一項(xiàng)重要民生保障政策。

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員范圍是什么？

答：除參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。包括：城鄉(xiāng)居民、未在戶籍地參保的異地常住人口、在校大中專學(xué)生、新生兒、非從業(yè)的港澳臺(tái)同胞和外籍人員等。

3.如何參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？如何繳費(fèi)？

答：首次參保的城鄉(xiāng)居民，應(yīng)提供有效證件到居住地村委會(huì)（代收代辦）或社區(qū)居委會(huì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)社保服務(wù)中心或醫(yī)保經(jīng)辦窗口、稅務(wù)窗口辦理參保登記。

辦理了參保登記的城鄉(xiāng)居民可通過以下途徑繳納個(gè)人參保費(fèi)用:

（1）可自行到稅務(wù)機(jī)關(guān)辦稅服務(wù)大廳窗口繳納；

（2）可通過黔東南州醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)-我的服務(wù)-城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)；

（3）可通過微信-城市服務(wù)-貴州社保繳費(fèi)服務(wù)-城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)；

（4）可通過支付寶內(nèi)的市民中心-社保-城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)；

（5）可通過云閃付-社保繳費(fèi)-城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)；

（6）可自行到指定的商業(yè)銀行(如：貴州銀行、貴陽(yáng)銀行、工行、建設(shè)銀行、農(nóng)村信用社等)網(wǎng)點(diǎn)或通過其APP進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)；

（7）可交村(居)委代辦人員集中代收，由代辦人員通過黔東南州醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)、手機(jī)微信或到各商業(yè)銀行網(wǎng)點(diǎn)或當(dāng)?shù)囟悇?wù)大廳統(tǒng)一繳納。

4.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)時(shí)間規(guī)定？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的籌資分為個(gè)人繳納與財(cái)政補(bǔ)助部分，具體金額每年根據(jù)省局相關(guān)文件確定。2022年度我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)930元，其中：個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)320元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)610元。對(duì)于特殊群體實(shí)行參保資助政策，對(duì)具有多重特殊困難群體身份屬性的人員，按照就高不就低，不重復(fù)享受的原則資助，資助數(shù)額不超過年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。特殊困難群體個(gè)人只需繳納扣除財(cái)政資助后的個(gè)人參保自繳部分。繳費(fèi)時(shí)間分為集中征繳期和零星征繳期。2022 年集中征繳期為2021年9月底至 2022年3月 31日；零星征繳期為2022年4月1日-2022年12月31日。除特殊困難人群外，在零星征繳期繳費(fèi)的普通人員，需要繳納個(gè)人部分和財(cái)政補(bǔ)助部分之和（即2022年需繳納930元），并從繳費(fèi)之日起60日后（不含60日）才能享受居民醫(yī)保待遇。

5.大中專院校學(xué)生新參保如何辦理？

答：我州大學(xué)生參保辦理由所在高校統(tǒng)一收集有效證件，由學(xué)校專人負(fù)責(zé)錄入?yún)⒈５怯浵到y(tǒng)，通過集中統(tǒng)一收繳、網(wǎng)上繳費(fèi)、自行到指定的商業(yè)銀行等方式進(jìn)行參保繳費(fèi)。

6.新生兒如何參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：在新生兒出生的90天內(nèi)憑戶籍登記信息到居住地村委會(huì)、社區(qū)居委會(huì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)社保服務(wù)中心及醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理參保登記并繳費(fèi)的從出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。出生之日起90日后（不含90日）參保繳費(fèi)的，按當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)部分和政府補(bǔ)助部分之和繳納參保費(fèi)用，并從繳費(fèi)之日起60日后（不含60日）才享受居民醫(yī)保待遇。

7.哪些人群參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受資助參保政策？資助標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：2022年國(guó)家對(duì)特殊困難人群進(jìn)行分類參保資助標(biāo)準(zhǔn)為：脫貧人口（原建檔立卡貧困人口）個(gè)人繳費(fèi)按每人每年140元標(biāo)準(zhǔn)資助；低保對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)由醫(yī)療救助基金按每人每年140元的標(biāo)準(zhǔn)資助。低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者個(gè)人繳費(fèi)按每人每年 60 元的標(biāo)準(zhǔn)資助；計(jì)生“兩戶”、計(jì)生特殊家庭成員個(gè)人繳費(fèi)由財(cái)政全額資助；特困人員（孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)未成年人視同特困人員管理）、二十世紀(jì)六十年代初精減退職老職工、肇事肇禍精神障礙患者的個(gè)人繳費(fèi)由醫(yī)療救助基金全額資助。

8.征繳期內(nèi)和征繳期外城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保醫(yī)療待遇享受權(quán)益有何不同？

答：集中征繳期內(nèi)繳納 2022年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)的，從 2022年 1 月 1 日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。未在集中征繳期內(nèi)繳納 2022 年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)的，從繳費(fèi)之日起 60 日后（不含 60 日）享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

9.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，參保人能夠享受怎樣的報(bào)銷待遇？

答：報(bào)銷待遇有：一是普通門診報(bào)銷；二是慢特病門診報(bào)銷

（含城鄉(xiāng)居民高血壓和糖尿病“兩病”）；三是重大疾病報(bào)銷；四是普通住院報(bào)銷；五是大病保險(xiǎn)報(bào)銷；六是特殊困難人群還可以享受醫(yī)療救助。

10.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)怎么確定？

答：我州城鄉(xiāng)居民住院報(bào)銷比例是按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、州級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省級(jí)及省內(nèi)跨市（州）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、跨省及異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分別設(shè)置的。具體報(bào)銷政策分別為：

（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：起付線100元，報(bào)銷90%；

（2）縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即州內(nèi)縣（市）人民醫(yī)院、縣（市）中醫(yī)院、縣（市）婦幼保健院、州民研院、州精神病院、民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、）：起付線400元，報(bào)銷80%；

（3）州級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（黔東南州人民醫(yī)院、貴州醫(yī)科大第二附屬醫(yī)院、黔東南州中醫(yī)院）：起付線800元，報(bào)銷65%；

（4）省級(jí)及省內(nèi)跨市（州）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線1000元，報(bào)銷60%。

（5）跨省及異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中心手工零星報(bào)銷）：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院起付線1500元，報(bào)銷55%；非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院2000元，報(bào)銷30%。我州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院封頂線每人每年最高支付限額25萬(wàn)元。

11.我州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢特病疾病包括哪些病種？

答：共有74種，具體如下：1型糖尿病、糖尿病（并心、腦、腎、周圍神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜病變）、原發(fā)性高血壓（并心、腦、腎損害）、冠心病（并心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、心臟擴(kuò)大）、肝硬化代償期、肝硬化失代償期、肝豆?fàn)詈俗冃浴滩〔《靖腥尽⒒顒?dòng)性肺結(jié)核、塵肺病理性（非工傷）、重癥肌無(wú)力、帕金森病、腦卒中（腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血）無(wú)后遺癥、腦卒中（腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血）后遺癥、阿爾茨海默病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、青光眼、慢性阻塞性肺疾病、重性精神病、骨髓增生異常綜合征、耐多藥肺結(jié)核、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、噬血細(xì)胞綜合征、肺間質(zhì)病抗纖維化治療、血友病、強(qiáng)直性脊柱炎、神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤放化療、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓（無(wú)靶器官損害）、糖尿病（無(wú)靶器官損害）、腎病綜合癥、癲癇、甲狀腺功能減退、哮喘（支氣管哮喘）、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性腎小球腎炎（慢性腎炎）、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（參照省規(guī)定的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）、關(guān)節(jié)病（髖、膝）、精神病、活動(dòng)性結(jié)核病、肺心病、心肌病（擴(kuò)張性心肌病除外）、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、淋巴瘤、肝癌、慢性血細(xì)胞減少、痛風(fēng)、惡性腫瘤放療、惡性腫瘤化療、白血病、兒童先天性心臟病、0-18歲兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、老年性白內(nèi)障、兒童先天性尿道下裂和兒童苯丙酮尿癥。

12、我州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢特病門診報(bào)銷政策是怎么確定的？

答：我州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員患基本醫(yī)療規(guī)定的慢特病病種即可享受報(bào)銷政策待遇，其具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）慢性病患者在選定公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或三級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（檢查費(fèi)用除外），不設(shè)起付線，報(bào)銷60%，年度封頂線2萬(wàn)元。

（2）惡性腫瘤放療（重大疾病除外）、惡性腫瘤化療（重大疾病除外）、器官移植抗排治療、心血管介入治療術(shù)后一年（冠心病）、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血等7個(gè)疾病列為門診慢性病特定病種，參保人員在選定的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用（含檢查等費(fèi)用）不設(shè)起付線，報(bào)銷比例60%，封頂線每人每年5萬(wàn)元。

（3）從2022年1月1日開始，省規(guī)定的31個(gè)慢特病，其起付線150元，報(bào)銷比例按照同級(jí)醫(yī)院住院比例報(bào)銷（即：鄉(xiāng)鎮(zhèn)90%、縣級(jí)80%，州級(jí)65%，省級(jí)及省內(nèi)跨市州60%、跨省和異地55%），參保患者患多個(gè)疾病，其年度支付最高限額為1萬(wàn)元。

13.我州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病包括哪些病種？住院報(bào)銷政策怎么確定？

答：目前，我州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病共有25種。具體如下：0-18歲兒童先天性心臟病、0-18歲兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病A、血友病B、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、老年性白內(nèi)障、兒童先天性尿道下裂和兒童苯丙酮尿癥。

住院報(bào)銷政策為：1.終末期腎病透析、濾過、灌流全年費(fèi)用9.5萬(wàn)元，報(bào)銷比例90%，個(gè)人自付10%；2.兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、老年性白內(nèi)障、兒童尿道下裂等4種重大疾病基本醫(yī)療報(bào)銷80%、醫(yī)療救助20%；3.除終末期腎病、兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、老年性白內(nèi)障、兒童尿道下裂等5個(gè)病種外，其余病種基本醫(yī)療報(bào)銷80%，個(gè)人自付20%；重大疾病在省規(guī)定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及臨床路徑范圍內(nèi)是不受診療目錄和藥品目錄限制的，即不分保內(nèi)和保外項(xiàng)目，全部納入報(bào)銷。

14.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者省外住院如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)？

答：如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)：

（1）由省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到省外定點(diǎn)醫(yī)院住院的，需由省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院疾病證明，由參保人員或家屬向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的，報(bào)銷待遇按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策享受，不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的按非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策享受。

（2）在省外定點(diǎn)醫(yī)院直接住院的，需在入院后5個(gè)工作日內(nèi)憑入院記錄或疾病證明書向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的，報(bào)銷待遇按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策享受。不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的按非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策享受。可以通過電話報(bào)備。

（3）省、州有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。

15.辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案和未辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是多少？

16.什么是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)？

答：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上對(duì)參保患者住院報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后，自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定金額后給予進(jìn)一步保障的政策。

17.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資方式和標(biāo)準(zhǔn)？

答：參保人個(gè)人不需另外再繳費(fèi)，每年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資總額提取8%劃撥籌集。

18.我州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)起付線是多少？封頂線是多少？報(bào)銷比例是多少？

答：（1）大病保險(xiǎn)起付線：普通人群起付線7000元，特殊困難人群（脫貧人口、低保對(duì)象、特困人員、易返貧致貧人員等）起付線3500元。

（2）大病保險(xiǎn)封頂線。大病保險(xiǎn)沒有封頂線，自付合規(guī)費(fèi)用達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，都可以按照大病保險(xiǎn)報(bào)銷分段比例報(bào)銷。

（3）大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行分段報(bào)銷，即參保人員在一個(gè)參保年度內(nèi)，其所發(fā)生的重大疾病門診、普通住院和重大疾病住院經(jīng)基本醫(yī)療報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)，超過起付線標(biāo)準(zhǔn)的部分按比例進(jìn)行報(bào)銷。分段支付比例：普通人群：1-30000元，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：60%，非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：40%；30001以上，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：80%，非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：60%；特殊人群：1-30000元，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：65%；30001以上，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：85%；特殊人群非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院按普通人員報(bào)銷比例下浮比例予以報(bào)銷。即1-30000元：40%；30001以上：60%。

19.什么是醫(yī)療救助制度？

答：醫(yī)療救助是指通過政府撥款和社會(huì)捐助等多渠道籌資，對(duì)患病的特殊困難人群給予醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助制度。

20.醫(yī)療救助資金的來(lái)源是什么？

答：資金的來(lái)源為：一是中央和省財(cái)政下?lián)艿尼t(yī)療救助補(bǔ)助資金;二是州級(jí)按全州戶籍人口每人每年0.1元，縣級(jí)按轄區(qū)戶籍人口每人每年1元列入財(cái)政預(yù)算;三是州級(jí)從福利彩票公益金中安排的資金;四是慈善機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織、個(gè)人捐助的資金；五是醫(yī)療救助基金形成的利息收入；六是其他方式籌集的醫(yī)療救助資金。

20.醫(yī)療救助的對(duì)象是哪些人？

答：具有我州常住戶籍或具有居住證且在當(dāng)?shù)剡B續(xù)居住1年以上的以下十類人員:

（1）特困供養(yǎng)人員;

（2）二十世紀(jì)六十年代初精減退職老職工;

（3）家庭經(jīng)濟(jì)困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者;

（4）最低生活保障家庭成員；

（5）脫貧人口（原建檔立卡貧困人口）中的大病患者;

（6）艾滋病人和艾滋病機(jī)會(huì)性感染者;

（7）享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象(不含一至六級(jí)殘疾軍人，一至六級(jí)殘疾軍人的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行);

（8）低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者(共同生活成員人均月收入或人均年收入在當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)低保標(biāo)準(zhǔn)2倍之內(nèi)的家庭);

（9）因醫(yī)療自付費(fèi)用過高導(dǎo)致家庭無(wú)力承擔(dān)的患者(因患病造成家庭基本生活困難且個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)超過家庭前 12個(gè)月總收入50%以上的)；

（10）縣(市)人民政府和州級(jí)以上民政部門規(guī)定的其他特殊困難人員(包括見義勇為人員、服刑在教人員未成年子女)。

21.醫(yī)療救助的范圍和標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：符合救助條件的特殊困難人群參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)的全額、定額資助的部分；門診特殊病種和門診重大疾病就醫(yī)產(chǎn)生的合規(guī)自付部分，參照住院標(biāo)準(zhǔn)給予救助；住院就醫(yī)產(chǎn)生的合規(guī)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)和各類補(bǔ)充、商業(yè)保險(xiǎn)等補(bǔ)助后個(gè)人自付合規(guī)住院費(fèi)，分類按比例救助。年度最高救助限額每人每年5萬(wàn)元。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的給予傾斜救助，年度最高限額為10萬(wàn)元。

22.醫(yī)療救助的方式有哪幾種？

答：有四種。一是資助參保；二是門診醫(yī)療救助；三是住院醫(yī)療救助；四是重特大疾病醫(yī)療救助。

23.不納入醫(yī)療救助結(jié)算支付范圍的情況有哪幾種？

答：以下情形不納入醫(yī)療救助支付范圍：

（1）因酗酒鬧事、打架斗毆等違法犯罪行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，因醫(yī)療事故、工傷事故等應(yīng)由責(zé)任方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，因自殘、自殺、孕產(chǎn)期保健、美容保健、司法鑒定、勞動(dòng)鑒定所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用;

（2）在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或自行購(gòu)買藥品的費(fèi)用;

（3）超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)藥費(fèi)用;

（4）沒有按規(guī)定參保的人員原則上不予救助(不包含當(dāng)年出生的新生嬰兒、處于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等待期的人員、兒童福利機(jī)構(gòu)當(dāng)年接收的孤兒)。

四、基金監(jiān)管篇

1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的適用范圍有哪些？

答：《條例》適用于中華人民共和國(guó)境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。此外，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。居民大病保險(xiǎn)資金的使用按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督。

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的騙保行為有哪些？

答：騙保行為：

（1）有誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

（2）偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（3）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

（4）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

3.定點(diǎn)藥店的騙保行為有哪些？

答：騙保行為：

（1）以偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的;

（2）將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的;

（3）為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

（4）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

4.參保人員的欺詐騙保行為有哪些？

答：騙保行為：

（1）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（2）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

（3）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；

（4）偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改報(bào)銷憑證等有關(guān)資料；

（5）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

5.醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的違法違規(guī)行為有哪些？

答：違法違規(guī)行為：

（1）偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（2）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

（3）侵占、挪用醫(yī)療保障基金；

（4）濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊。

6.舉報(bào)欺詐騙保行為還能獲得獎(jiǎng)勵(lì)，大家知道嗎？

答：根據(jù)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》等法律法規(guī),以及《貴州省欺詐騙保醫(yī)療保障行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)(試行)》第十三條、第十五條規(guī)定，舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的,給予獎(jiǎng)勵(lì):1.舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí),造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失;2.舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握;3.舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下:

（1）獎(jiǎng)勵(lì)金額為查實(shí)欺詐騙保金額的5%,不足300元的補(bǔ)足300元。每起案件的獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過10萬(wàn)元。

（2）欺詐騙保行為不涉及騙取金額或者經(jīng)查實(shí)無(wú)法確定騙取金額,但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí),給予300元獎(jiǎng)勵(lì)。

（3）最終認(rèn)定的違法違規(guī)事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)不一致的,不予獎(jiǎng)勵(lì);最終認(rèn)定的違法違規(guī)事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)部分一致的，獎(jiǎng)勵(lì)金額只計(jì)算相一致部分;除舉報(bào)事項(xiàng)外,還認(rèn)定其他違法違規(guī)事實(shí)的,其他違法違規(guī)事實(shí)部分不計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額。

7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，將受到什么處罰？

答：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：1.分解住院、掛床住院；2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；7.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款等。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；2.偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；4.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

8.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定的法律責(zé)任有哪些？

答：法律責(zé)任有:

（1）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：一是未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；二是未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；三是未定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。

（2）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

（3）收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

（4）違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

（5）泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個(gè)人信息、商業(yè)秘密的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

（6）違反本條例規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

9.個(gè)人違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，將受到什么處罰？

答：個(gè)人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：

（1）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（2）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

（3）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。此外，個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的；或者通過偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

10.行政處罰程序？

答：行政處罰是行政制裁的一種形式，指行政機(jī)關(guān)或其他行政主體依法定職權(quán)和程序?qū)`反行政法規(guī)尚未構(gòu)成犯罪的相對(duì)人給予行政制裁的具體行政行為。即：立案啟動(dòng)行政處罰→調(diào)查取證→形成案件終結(jié)報(bào)告→送法制審核→作出決定（作出行政處罰決定之前，告知當(dāng)事人作出行政處罰決定的事實(shí)、理由及依據(jù)，并告知當(dāng)事人依法享有的權(quán)利）→聽取陳述申辯→對(duì)當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由和證據(jù)，進(jìn)行復(fù)核→作出責(zé)令停業(yè)、較大數(shù)額罰款等行政處罰決定之前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人有要求舉行聽證的權(quán)利及聽證事項(xiàng)→組織聽證→下達(dá)處罰決定書，公布執(zhí)法決定（行政處罰的執(zhí)法決定信息在執(zhí)法決定作出之日起7個(gè)工作日內(nèi)公開的情況）→送達(dá)→執(zhí)行；如不服可申請(qǐng)行政復(fù)議（自收到或應(yīng)對(duì)收到處罰決定的60日申請(qǐng)復(fù)議→可以向作出處罰部門的本級(jí)人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議,也可以向上一級(jí)主管部門申請(qǐng)行政復(fù)議，）→處罰。

五、醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格管理、藥品招標(biāo)采購(gòu)篇

1.什么是國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)？

答：國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)是由國(guó)家醫(yī)療保障局從通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥中遴選品種和原研藥，把全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)零散的采購(gòu)量集中“打包”，形成規(guī)模團(tuán)購(gòu)效應(yīng)，通過國(guó)家層面與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判。在嚴(yán)格保證質(zhì)量的前提下，實(shí)現(xiàn)帶量采購(gòu)，以量換價(jià)，大幅降低藥品虛高價(jià)格，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局等九部門《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍的實(shí)施意見》，2019年11月29日，貴州省醫(yī)保局等九部門下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)貴州省落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍工作的實(shí)施方案的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2019〕69號(hào)），在全省統(tǒng)一開展國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)。截至目前，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)已經(jīng)有六個(gè)批次在我州落地實(shí)施。

2.什么是國(guó)家談判藥品？

答：國(guó)家談判藥品是國(guó)家醫(yī)保部門與相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)代表協(xié)商談判，對(duì)臨床必需、療效較好，但價(jià)格昂貴的藥品達(dá)成協(xié)議支付標(biāo)準(zhǔn)，并納入醫(yī)保藥品目錄管理的藥品。

3.國(guó)家談判藥品有哪些？

答：目前國(guó)家協(xié)議期內(nèi)談判藥品共221個(gè)品種，其中西藥162種，中成藥59種，包括慢性病用藥、抗抑郁癥用藥、兒童用藥、罕見病用藥、抗癌藥等。

4.國(guó)家談判藥品報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：國(guó)家協(xié)議期內(nèi)談判藥品按照乙類藥品管理，參保人員先行自付一部分后，余下費(fèi)用再納入報(bào)銷范圍，按規(guī)定比例報(bào)銷。

5.什么叫集采資金結(jié)余留用？

答：“集采資金結(jié)余留用”全稱“藥品集中采購(gòu)工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用”，是指根據(jù)計(jì)算公式核算上一個(gè)自然年度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采通用名藥品醫(yī)保支付金額，低于集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算部分，乘以留用比例的金額，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與改革的激勵(lì)金，主要用于相關(guān)人員績(jī)效，激勵(lì)其合理用藥、優(yōu)先選用中選產(chǎn)品。

6.集采資金結(jié)余留用比例如何確定？

答：集采資金結(jié)余留用比例是根據(jù)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)考核分?jǐn)?shù)來(lái)確定，以單個(gè)中選藥品進(jìn)行核算。國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)考核指標(biāo)包括藥品集采規(guī)定、合理控制藥品費(fèi)用、落實(shí)集采和價(jià)格等改革政策3項(xiàng)內(nèi)容，設(shè)10個(gè)指標(biāo)，總分100分。考核分?jǐn)?shù)≥80分，留用比例50%。80分＞考核分?jǐn)?shù)≥60分，留用比例為40%；考核分?jǐn)?shù)低于60分，不予撥付結(jié)余留用資金。

7.國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)的任務(wù)量是如何確定的？

答：從第三批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)開始，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)任務(wù)量的確定，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量、各級(jí)醫(yī)保部門審核、國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)任務(wù)量三個(gè)步驟進(jìn)行。

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用專用報(bào)量賬號(hào)登錄“國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)綜合服務(wù)平臺(tái)”，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局提供的中選品種名單，以上一年度歷史采購(gòu)數(shù)據(jù)為參考，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度用藥實(shí)際情況，預(yù)估未來(lái)一年各中選藥品的需求量進(jìn)行上報(bào)。

（2）各級(jí)醫(yī)保部門審核：按照分級(jí)管理原則，分別由縣（市）、市（州）級(jí)醫(yī)保部門逐級(jí)審核各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的需求量，最后由省級(jí)醫(yī)保部門匯總上報(bào)國(guó)家醫(yī)保局。

（3）國(guó)家醫(yī)保局匯總統(tǒng)計(jì)全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求量后開展招標(biāo)議價(jià)，同時(shí)以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的需求量為基礎(chǔ)，按一定比例（50%-80%）折算形成最終集采任務(wù)量。

8.目前藥品采購(gòu)主要分哪幾類？

答：按照分類采購(gòu)原則，目前藥品采購(gòu)主要分為集中帶量采購(gòu)、醫(yī)保談判及定點(diǎn)生產(chǎn)藥品采購(gòu)目錄、直接掛網(wǎng)議價(jià)采購(gòu)藥品目錄、備案采購(gòu)藥品目錄、其他藥品目錄四大類。其中帶量采購(gòu)、醫(yī)保談判及定點(diǎn)生產(chǎn)藥品采購(gòu)目錄由國(guó)家、省或者跨區(qū)域省際聯(lián)盟組織實(shí)施，定點(diǎn)生產(chǎn)藥品由國(guó)家招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)。直接掛網(wǎng)議價(jià)采購(gòu)藥品即未納入帶量采購(gòu)、醫(yī)保談判及定點(diǎn)生產(chǎn)藥品采購(gòu)目錄的其他藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接在平臺(tái)上按照掛網(wǎng)價(jià)采購(gòu)。備案采購(gòu)藥品目錄是指臨床必需，但未在平臺(tái)直接掛網(wǎng)且無(wú)其他已掛網(wǎng)產(chǎn)品可替代，或平臺(tái)上無(wú)企業(yè)掛網(wǎng)且屬于易短缺藥品重點(diǎn)監(jiān)測(cè)清單的藥品，以及應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急審批或緊急緊缺藥品、其他原因?qū)е虏少?gòu)困難且臨床必需、臨床使用量極少等類型藥品，需由二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)備案。其他藥品目錄主要包含國(guó)

家和省級(jí)短缺藥品清單內(nèi)的藥品以及重大疫情防控應(yīng)急保障藥品。

9.目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理權(quán)限在哪一級(jí)醫(yī)保部門，具體分工是怎樣？

答：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目新增立項(xiàng)及修訂等職能在省級(jí)醫(yī)保部門，對(duì)于現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、計(jì)價(jià)單位的修訂，由省醫(yī)療保障局組織專家評(píng)審后實(shí)施。新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)并附相關(guān)申報(bào)材料，交由州級(jí)醫(yī)保部門匯總初審后上報(bào)省級(jí)醫(yī)保部門，省級(jí)醫(yī)保部門組織專家論證評(píng)審?fù)ㄟ^后實(shí)施。州級(jí)醫(yī)保部門可根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用、基金可支付月數(shù)、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)、社會(huì)平均工資等相關(guān)指標(biāo)，對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理調(diào)整。

六、醫(yī)保電子憑證篇

1.什么是醫(yī)保電子憑證？

答：醫(yī)保電子憑證是國(guó)家醫(yī)保局成立后在全國(guó)統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)的醫(yī)保信息平臺(tái)的重要組成部分，是由國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)統(tǒng)一簽發(fā)，基于醫(yī)保基礎(chǔ)信息庫(kù)為全體參保人員生成的醫(yī)保身份識(shí)別電子介質(zhì)，一人一碼，是參保人辦理醫(yī)保線上業(yè)務(wù)的唯一身份憑證，全面適用于線上辦理醫(yī)療保障各項(xiàng)業(yè)務(wù)。

2.醫(yī)保電子憑證有哪些用途？與實(shí)體卡相比有哪些優(yōu)勢(shì)？

答：醫(yī)保電子憑證支持在已開通應(yīng)用的定點(diǎn)醫(yī)院辦理掛號(hào)、繳費(fèi)、住院登記、住院結(jié)算；在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥；線上異地就醫(yī)備案；查詢醫(yī)保繳費(fèi)記錄、個(gè)人賬戶余額、醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用等醫(yī)保信息。參保人未來(lái)可以通過醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)線上購(gòu)藥，線上掛號(hào)、診間支付、“掃臉支付”等全場(chǎng)景醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理。參保人激活醫(yī)保電子憑證后，將逐步實(shí)現(xiàn)“電子醫(yī)保、全國(guó)通用、手機(jī)掃碼、無(wú)需帶卡”的目標(biāo)（目前已支持本省范圍內(nèi)異地就醫(yī)使用）。

3.如何領(lǐng)取、激活醫(yī)保電子憑證？

答：首先必須使用智能手機(jī)，目前最主要的激活方法有四種。

（1）下載“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”激活（適用于沒用微信和支付寶或者是微信沒有綁定自己銀行卡的人員，16歲以下小孩不需要人臉識(shí)別）

激活路徑：手機(jī)應(yīng)用下載“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP→立即注冊(cè)→登錄→身份驗(yàn)證→我的→添加我的家庭成員→提交資料→完成綁定

使用操作：完成醫(yī)保電子憑證激活后，進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP，點(diǎn)擊醫(yī)保電子憑證，出現(xiàn)醫(yī)保電子憑證二維碼頁(yè)面，即可進(jìn)行醫(yī)保支付。

（2）關(guān)注“黔東南州醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)”激活。

激活路徑：

關(guān)注黔東南州醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)——點(diǎn)擊“我的服務(wù)” ?——選擇電子憑證激活——微信支付密碼驗(yàn)證---人臉識(shí)別——激活成功

?黔東南州醫(yī)療保障局二維碼???????????

使用操作：完成醫(yī)保電子憑證激活后，在微信中搜索“黔東南州醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)”，點(diǎn)擊“我的服務(wù)”中的“電子憑證激活”，即可查詢和進(jìn)行醫(yī)保支付。

（3）微信掃碼激活

激活路徑：微信掃描激活碼——領(lǐng)取你的健康金——提現(xiàn)到零錢——去激活——微信支付密碼驗(yàn)證——人臉識(shí)別——激活成功

?醫(yī)保電子憑證激活碼

使用操作：完成微信醫(yī)保電子憑證激活后，進(jìn)入微信，打開我——支付——醫(yī)療健康——醫(yī)保電子憑證，打開醫(yī)保電子憑證二維碼頁(yè)面，即可進(jìn)行醫(yī)保支付。

（4）支付寶掃碼激活

激活路徑：打開支付寶——點(diǎn)擊卡包——證件——醫(yī)保電子憑證——立即領(lǐng)取——人臉識(shí)別——激活成功

使用操作：完成醫(yī)保電子憑證激活后，進(jìn)入支付寶，點(diǎn)擊卡包——證件——醫(yī)保電子憑證，打開醫(yī)保電子憑證二維碼頁(yè)面，即可進(jìn)行醫(yī)保支付。

4.沒有智能手機(jī)的如何激活醫(yī)保電子憑證？

答：如果參保人本人沒有智能手機(jī)，本人不能激活醫(yī)保電子憑證，但參保人可提供身份證（或戶口本）讓有智能手機(jī)的親屬通過下載“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP幫助其完成激活。下載“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP激活醫(yī)保電子憑證時(shí)，16歲以上的需要進(jìn)行人臉識(shí)別，16歲以下的不需要進(jìn)行臉識(shí)別。

5.如果參保人不會(huì)激活醫(yī)保電子憑證怎么辦？

答：參保人可帶上智能手機(jī)、身份證（或戶口本）等到州本級(jí)和各縣（市）政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保經(jīng)辦窗口進(jìn)行咨詢和申領(lǐng)。

七、國(guó)家、省有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。